Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Polderwijk – Zeewolde
Gildenveld 20 3892 DG Zeewolde Tel:0365211544 0365211540
Header afbeelding

Inschrijfformulier

Inschrijven

Praktijk Polderwijk is open voor inschrijving van nieuwe inwoners van Zeewolde.  Nieuwe gezinsleden (vriend, vriendin of kinderen) kunnen zich uiteraard ook bij onze praktijk inschrijven.

Nieuwe inwoners van Zeewolde kunnen zich in laten schrijven bij:

Praktijk Steijn, Terra Nova, Pereira.

Uitschrijven

Wilt u van een huisartsenpraktijk binnen Zeewolde overstappen naar onze praktijk, overlegt u dit dan eerst met uw huidige huisarts.

Wanneer u verhuist naar een andere woonplaats en u wilt de gegevens op laten sturen naar uw nieuwe huisarts dan kunt u een uitschrijvingsformulier ophalen bij de balie van de huisartsenpraktijk of hieronder de gegevens doorsturen.

De medische gegevens (dossier’s) worden door uw nieuwe huisarts opgevraagd en online versleuteld doorgestuurd naar de nieuwe huisarts.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Vul eventuele overige belangrijke gegevens of opmerkingen in. U kunt hierbij denken aan dingen als allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of zwangerschap.

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord